sexta-feira, 6 de agosto de 2010

3. Causas cardíacas

Diagnóstico
A maior parte dos casos de morte súbita ocorre em vítimas com patologia cardíaca prévia, desconhecida ou não diagnosticada em alguns casos. Embora o risco seja mais elevado nos doentes com doença cardíaca grave, a maioria das mortes súbitas ocorre em doentes com doença ainda não diagnosticada. A cardiopatia hipertensiva, valvulopatia aórtica, miocardite, fibrose e isquémia silenciosa são formas assintomáticas de doença cardíaca assintomática ou silenciosa.
Um pequeno número de casos de PCR ocorre em doentes sem antecedentes patológicos conhecidos e com coração aparentemente normal, habitualmente jovens activos e saudáveis.
Epidemiologicamente é possível caracterizar um conjunto de factores de risco para desenvolvimento a doença cardiovascular. Os factores de risco independentes são:
• Idade;
• Sexo masculino;
• História familiar de doença cardiovascular;
• Tabagismo;
• Diabetes mellitus;
• Hiperlipidémia;
• Hipertensão arterial.

Hoje em dia é possível identificar marcadores genéticos num número crescente de doenças cardíacas, como a cardiomiopatia hipertrófica, miocardiopatia do ventrículo direito e síndrome do QT longo.
A prevenção mais eficaz é o controlo da doença de base. A forma mais comum de apresentação da doença coronária é o EAM no homem e a angina na mulher. A angina manifesta-se geralmente pela sensação de aperto ou de desconforto restroesternal, com irradiação para a mandíbula, pescoço e para um ou ambos os membros superiores. A prova de esforço permite caracterizar a doença coronária em doentes sintomáticos. A angiografia caracteriza a doença e ajuda a planificar o tratamento.
A dor associada ao EAM tem características semelhantes às da angina mas é mais prolongada no tempo, habitualmente com duração superior a 30 minutos. As manifestações associadas incluem náuseas e vómitos, angústia e sintomas neurovegetativos. Alguns doentes, nomeadamente os com diabetes mellitus, podem sofrer EAM sem apresentarem sinais ou sintomas.

Recomendação
As prioridades no tratamento do EAM são:
• Morfina – a analgesia é habitualmente efectuada com morfina em bólus (2 a 3 mg) repetidos até se obter controlo da dor; pode haver necessidade de associar anti-eméticos;
• O2 em concentrações elevadas;
• Nitratos;
• Clopidogrel (300 mg);
• Ácido acetilsalicílico (150 a 300 mg);
• Trombólise, quando indicada.

Nos doentes com doença coronária, o tratamento farmacológico e a revascularização por angioplastia ou cirurgia coronária, pode diminuir o risco de PCR. De forma similar, o tratamento e monitorização de outras doenças cardíacas, como por exemplo a insuficiência cardíaca, poderá ter um impacto semelhante.
Alguns doentes, nomeadamente os que sofreram EAM prévio, têm indicação para a investigação e estratificação de subgrupos de risco. Entre os métodos a utilizar, está o ECG contínuo e a avaliação funcional do miocárdio. Nos subgrupos de maior risco a correcção da isquémia é eficaz na prevenção de PCR.
As medidas de prevenção devem ser individualizadas e dependem da patologia subjacente, mas incluem habitualmente a utilização de beta-bloqueantes, inibidores da enzima de conversão da angiotensina (IECA) e vasodilatadores. Anti-arrítmicos ou outras intervenções, tais como a revascularização e a utilização de cardioversores/desfibrilhadores implantados, podem ser úteis em alguns doentes.

Nos casos de risco de PCR secundária a acção prioritária é corrigir o problema primário, o que não exclui a possibilidade de iniciar medidas de suporte cardiovascular que optimizem a oxigenação do miocárdio e de outros órgãos. Problemas específicos como sejam a hipovolémia, anemia, hipotermia e o choque séptico devem ser corrigidos. As medidas de suporte cardiovascular incluem ainda a correcção dos desequilíbrios electrolíticos e ácido-base, o controlo da frequência cardíaca e das disritmias.

Por vezes, para melhor caracterizar estes casos, é necessário recorrer a meios diferenciados como a ecocardiografia e o cateterismo da artéria pulmonar, tentando definir de forma individualizada objectivos mais precisos para cada doente, manipulando para tal as pressões de enchimento através da administração de fluidos, controle da frequência cardíaca e utilização de aminas vasoactivas, etc.

Mais raramente poderá ser necessário suporte circulatório mecânico (ex: balão intra-aórtico) ou mesmo transplante cardíaco.

Sem comentários: