quinta-feira, 30 de abril de 2009

MONITORIZAÇÃO HEMODINÂMICA INVASIVA

PRESSÃO ARTERIAL

Princípios de funcionamento (sistema electrónico de monitorização por coluna de liquido).
As variações pulsáteis de pressão detectadas na extremidade do cateter intravascular são transmitidas através de linhas preenchidas por liquido a um transdutor munido de um diafragma sensível à pressão. O movimento ciclíco induzido pela variação de pressão é convertida em sinal eléctrico de baixa voltagem, que por sua vez, é amplificado pelo monitor de forma a converter-se em registo contínuo e curva de pressão no visor/osciloscópio. Assim as pressões sistólicas, diastólicas e médias são medidas em mmHg e quantificadas no monitor.

Componentes do sistema de monitorização invasiva

- Cateter intravascular e sistema de linhas de compliance baixo (rígidas);
-Transdutor de pressão;
-Monitor/amplificador;
-Sistema de “flush”/infusor

Nivelamento do transdutor de pressão - Consiste na colocação do transdutor de pressão e da extremidade do cateter vascular no mesmo plano vertical.

Referências para o nivelamento - O ponto do cateter para avaliação de pressão arterial (assim como o da pressão venosa central e do cateter de Swan-Ganz) está colocado a nível do coração, correspondendo ao ponto torácico abaixo do ângulo de Louis, ou eixo flebostático ou seja, quando o sistema é nivelado abaixo deste ponto, o peso da coluna de liquido adiciona cerca de 2 mmHg ao valor real de pressão vascular ou cardíaco por cada 2cm de variação. Este processo acontece exactamente o inverso quando o sistema é nivelado acima do ponto médio torácico,

Fazer o equilíbrio do sistema ou “fazer zero” - Este processo tem como objectivo eliminar o efeito de pressão atmosférica no transdutor, colocando o sistema de monitorização num registo de pressão neutral para iniciar o registo de pressão

Factor que podem interferir na correcta avaliação da pressão arterial (distorção do formato da curva arterial)

-Vários factores dentro do vaso arterial;

-Problemas na interface hidráulica/electrónica do transdutor;

-Problemas nas conexões, extensões e tubos do sistema;

-Alteração na elasticidade da parede arterial;

-Reflectância da forma da curva de pressão das paredes dos vasos ou tubos;

-Pequenas bolhas de ar na coluna de liquido ao longo do sistema,

-Pequenos trombos em volta ou dentro do cateter;

-Extensão e rigidez dos tubos plásticos.

Ou seja podemos dizer que a simples inspecção do formato da curva pode ajudar a detectar o problema.

Complicações dos cateteres arteriais:

- Formação de hematoma;

- Hemorragias;

- Trombose arterial;

- Embolização próximal ou distal;

- Pseudo-aneurisma;

- Infecção.

MONITORIZAÇÃO HEMODINAMICA – PRINCÍPIOS E FUNDAMENTOS DOS SISTEMAS DE MONITORIZAÇÃO


MONITORIZAÇÃO NÃO INVÁSIVA


PRESSÃO ARTERIAL


PRINCÍPIOS DE FUNCIONAMENTO


A pressão arterial (PA) é a quantificação da força exercida nas paredes das artérias pelo sangue que circula no sistema arterial.

Variação dos valores medidos consoante a zona de medição.

Os valores de PA aumentam abaixo do nível do coração e diminuem acima do mesmo, razão que a medição de referência usada na prática diária deve ser feita no braço colocado ao nível do coração

Pressão arterial média:


Indica a força do movimento do sangue no sistema arterial ao longo do ciclo cardíaco. É um parâmetro orientador de decisões terapêuticas, isto porque a pressão arterial média é igual em todos os pontos do sistema cardiovascular e assim, é um índice valioso de pressão de perfusão em todos os pontos do sistema (por ex. perfusão coronária ou cerebral) bem como da resistência oferecida à ejecção do ventrículo esquerdo.

A medição não invasiva da pressão arterial independentemente do método, normalmente os valores de pressão sistólica é em média cerca de 20mmHg inferiores à pressão medida intra-arterial Relativamente às pressões diastólicas são superiores às intra-arteriais.

Vantagens: técnica simples, acessível e não invasiva.

Desvantagens: dependente da acuidade auditiva no método auscultatório, Importância da dimensão correcta do cuff e diminuição de precisão nos indivíduos obesos, com leituras falsamente elevadas.


SATURAÇÃO PERIFÉRICA DE OXIGÉNIO

O oxímetro de pulso simples e não invasivo com poucas complicações, que estima a saturação funcional da oxihemoglobina. A transmissão de luz vermelha e infravermelha através dos leitos capilares cria diferentes sinais ao longo do ciclo cardíaco pulsátil. Esses sinais medem a absorção pelos tecidos ou pelo sangue arterial e venoso da luz transmitida. Cálculos feitos a partir do processamento dessas medidas fornecem, uma estimativa das quantidades de hemoglobina oxigenada e da percentagem de saturação da hemoglobina pelo oxigénio (SaO2)

Os sensores da oxímetria podem ser aplicados aos dedos das mãos, dos pés, lobo da orelha, septo nasal, boca, ou qualquer superfície cutânea onde um sinal confiável possa ser obtido.

Os doentes com pele clara devem manter o SaO2 em torno dos 92% e os doentes com
pele escura em torno dos 94%.

Fontes de erro

S Factores fisiológicos ou anatómicos que interferem na detecção do sinal tais como: pele escura, unhas postiças, esmalte, hipotermia local ou sistémica causando vasoconstrição, hipotensão, ma perfusão periférica e hiperlipidémia.

S Factores externos interferindo na recepção do sinal por ex. luminosidade excessiva do quarto, aderência insuficiente do sensor possibilitando que a luz externa atinja o sensor e por fim mobilidade excessiva do sensor.

S Alterações da hemoblobina podem interferir na transmissão do sinal e assim o SaO2 são falsamente elevadas quando a carboxi-hemoglobina esta presente, embora que esta anormalidade não vai alterar a frequência de pulso detectada pelo oxímetro.


CAPNOGRAFIA

A capnografia indica a quantidade de CO2 que é eliminado dos pulmões através do ar expirado e pode ser um indicador valioso para ajudar na optimização da função respiratória do doente.
Relativamente aos parâmetros normais do ETCO2 oscilam entre os 30 a 40 mmHg.

RECOMENDAÇÕES PARA ORGANIZAÇÃO DE DAE


INTRODUÇÃO

A morte súbita do adulto, é responsável por cerca de 20.000 óbitos por ano em Portugal, constituindo assim um problema de saúde pública. Os numerosos estudos científicos têm demonstrado que a desfibrilhação realizada pelo público melhora a sobrevivência das vítimas de morte súbita no adulto.

O DAE para o público permite que até à chegada das equipas de emergência, seja aplicado o mais rápido possível um choque eléctrico externo à vitima que apresente com ritmo cardíaco (FV), ou todas as outras taquicardias responsáveis por paragem cardiorespiratória, e que é causa frequente de morte súbita.

Importa assim elaborar normas que regulam a organização de DAE,S no publico. Estas normas são aplicadas apenas ao DAE, dentro dos locais públicos ou que recebem muita afluência de publico (centros comerciais, supermercados)

RECOMENDAÇÕES:

Modalidade de Disposição e Localização dos DAE,S –

A disposição dos DAE,S no público, pode ser realizada de 2 formas:

Um serviço livre - Neste caso, o DAE é instalado num local público, e não importa a sua localização. Qualquer pessoa que passa, pode utilizá-lo, numa vítima que seja suspeita de PCR. O DAE é colocado por exemplo, na rua perto de um extintor; na gare do comboio; aeroporto, etc.
Por intermédio de uma pessoa designada – O interveniente não tem de ser forçosamente um socorrista, mas sim alguém que é responsável do material (ex: segurança; recepcionista; padre de uma paróquia; uma pessoa escolhida no seio da comunidade)

Locais de Implementação dos DAE,S –

A eficácia do programa está relacionado com a correcta escolha do local da disposição dos DAE,S. Os estudos internacionais preconizam que o DAE esteja localizado no local, onde as paragens cardiorespiratórias sejam susceptíveis de ocorrer.

Existe também indicação que pode ser implementado em locais onde é frequente existir pessoas de risco, por exemplo: locais onde circulam mais de 250 pessoas por dia, com mais de 50 anos de idade.
É neste contexto que os países anglo-saxónicos, consideram a implementação como rentável, em termos médico-económicos. No contexto do domínio público a CFRC, recomenda que a escolha dos locais para disposição dos DAE,S sejam as seguintes:
Os locais onde o acesso ao socorro, imponha um tempo de intervenção prolongado (na ordem dos 30 minutos), que será muito nefasto para o prognostico. Dentro desta configuração, apenas a presença do DAE pode melhorar o prognóstico.
Os pontos de passagem frequentes com grande aglomerado de pessoas (estações de comboio, aeroportos, centros comerciais, estádios)
Os locais onde o risco de morte súbita é muito importante (estádios, pavilhões desportivos). A escolha do local, deve ser realizada, depois de se ter efectuado um estudo rigoroso, sobretudo através da cartografia do local, e o estudo da acessibilidade dos primeiros socorros. A equipa médica deve ir ao local, para determinar com exactidão, o local da colocação do DAE, a fim de assegurar a sua boa visibilidade e acessibilidade pelo público.
Uma vez colocados os DAES no local, a CFRC recomenda que deve ser feita uma cartografia precisa da localização dos aparelhos, e comunicar aos potenciais intervenientes, aos serviços de socorro e equipas de emergência.

Escolha do Modelo do Desfibrilhador -


O CFRC, recomenda que os desfibrilhadores, à disposição do público sejam o mais simples possíveis de utilizar. Assim é preconizado que o traçado de ECG, não seja visível, o aparelho apenas deve comportar um ecran para controlo e/ou indicação das instruções a serem seguidas pelo operador. As instruções devem ser concisas, e precisas para guiarem o operador na sua utilização.
Existem 2 tipos de desfibrilhadores: os aparelhos que fazem tudo sozinhos (desfibrilhador inteiramente automático) e os aparelhos que indicam por meio de um sinal visual e/ou sonoro ao interveniente que carregue no botão para administrar o choque (desfibrilhador semi-automático).

Tanto um como o outro podem ser usados pelo público. Não existem estudos que demonstrem que um aparelho seja superior ao outro. A nível internacional, os países que utilizam o método de “uso livre”, utilizam os DAES automáticos, os países que utilizam o método de pessoa responsável, optam pelo DAE semi-automático. Esta escolha recaí apenas em factores essencialmente psicológicos.
O efeito da utilização do DAE automático, provoca ao operador o stress de ser ele o responsável pelo choque. Este stress, pode induzir o operador a retardar o choque.

Formação do Público –

A CFRC recomenda que a formação sobre a utilização do material e o algoritmo de RCP, devam ser gratuitos, e em forma de campanhas de informação. Cientificamente está estudado, que a formação deve ser curta e breve (inferior a uma hora), sendo o suficiente para utilizar o DAE.
De acordo com as indicações da Academia de Medicina, a formação que se destina ao público para utilização do DAE em método de “Uso Livre”, resume-se a 3 acções:
1) Alertar a emergência médica através do 112
2) Realizar compressões torácicas (compressão cardíaca externa)
3) Utilizar o DAE, seguindo as instruções dadas pelo aparelho

Utilizar a denominação: alertar, massajar, chocar, para divulgação de informação.
Recomenda-se ainda que a formação possa ser alargada, da seguinte forma: a formação pode ser alargada com um complemento, incluindo a ventilação artificial (por boca-a-boca), para os seguintes casos:
Pessoas voluntárias, que durante a formação, tenham sido eficazes na assimilação de conhecimentos.
Pessoas indicadas como responsáveis do aparelho
Pessoas com alguma diferenciação

Informação do Público –

Para uma adequada utilização do aparelho é necessário chegar a informação a todos os intervenientes como tal sugere-se o seguinte:

Campanha de informação utilizando todos os suportes (escritos, multimédia)
Divulgação através de jornais locais e regionais, televisão, rádio e nos locais de encontros como por exemplo, pavilhões desportivos.
Indicar a localização exacta doa aparelhos e como aceder e utilizar adequadamente os mesmos.
Campanhas em locais de concentração: associações, igrejas, festas.

Manutenção dos DAES –

A utilização dos desfibrilhadores, será episódica, e limita-se à sua utilização apenas algumas vezes por ano. Independentemente desta situação os aparelhos devem funcionar correctamente. Deve ser efectuada uma manutenção rigorosa dos aparelhos devem funcionar correctamente.
Deve ser efectuada uma manutenção rigorosa dos aparelhos, para que o programa decorra sem Intercorrências. Recomenda-se a auditoria periódica dos aparelhos, para a sua adequada manutenção.

Avaliação dos Programas de DAE –

A equipa coordenadora, deve avaliar os resultados do DAE, por ser um elemento importante da qualidade de serviço. A auditoria permite verificar a pertinência da escolha do local de implementação, melhorar os procedimentos e propor melhorias para o posicionamento do DAE, e a necessidade de intensificação da campanha de informação.
Por outro lado a equipa de auditoria, deve verificar se os protocolos estão a ser respeitados e cumpridos conforme estipulado. Deve-se realizar pelo menos uma reunião anual da equipa coordenadora com a equipa de implementação e operacionalização do programa.