ALTERAÇÕES DO SISTEMA DE CONDUÇÃO AURICULAR

BRADICÁRDIA SINUSAL

Manifesta-se por uma frequência cardíaca inferior a 60 por minuto, mas a leitura do ECG mostra-nos um aumento do intervalo entre os complexos.
A sua etiologia pode ser secundária a certas drogas, como digitálicos ou morfina, ou a doenças que afectam o nódulo auricular, como a arteriosclerose. Outras causas prováveis podem ser o sono, vagotomia, edema pós cirúrgico, hipercaliémia severa, acidose severa.
A frequência cardíaca baixa e a diminuição do débito cardíaco, resultantes da frequência cardíaca abaixo do normal, podem trazer complicações como a síncope (crise de “Stoke-Adams”) e a Insuficiência Cardíaca Congestiva.
Em relação ao tratamento, este depende da frequência do doente e da gravidade da sintomatologia, podendo o doente fazer a sua vida normal sem necessitar de intervenção médica. Mas se surgirem os sintomas atrás descritos, o tratamento, dependendo da causa etiológica, poderá ser a administração de atropina (inibição do nervo vago) e caso persista administrar isoprenalina em perfusão contínua (estimulação do nervo simpático) seguido de colocação de pace-maker.

TAQUICÁRDIA SINUSAL

O termo significa frequência cardíaca elevada e geralmente superior a 100 pulsações por minuto. O traçado electrocardiográfico é normal, excepto na frequência dos batimentos cardíacos, determinado pelo intervalo de tempo entre os complexos QRS.
As causas principais podem ser:
* o esforço físico, hipertermia, dor, ansiedade, hipovolémia, hipoglicémia ;
* diminuição do débito cardíaco ;
* insuficiência cardíaca iatrogénica cirúrgica ;
* doença do nódulo sinusal
* outrasO tratamento da Taquicárdia sinusal é dirigido à sua etiologia, que de modo geral é extra-cardíaca.
Esta arritmia, também denominada pelo “Síndroma do Seio Doente”, caracteriza-se por um defeito no nódulo auricular, que se traduz por uma condução lenta ou ausência completa de condução por vários períodos de tempo. Quando o nódulo auricular está gravemente lesado, poderá não responder aos medicamentos estimulantes como a atropina.
Uma Taquicardia pode esgotar de tal forma o nódulo auricular doente, que ao cessar a Taquicárdia, o nódulo não consegue reassumir o ritmo com uma frequência razoável e o doente apresenta uma bradicardia grave. Quando isto ocorre a síndroma do seio doente passa a denominar-se de síndroma Taquicardia-Bradicardia.
A causa mais comum desta síndroma é arteriosclerose que leva à isquémia.
A sintomatologia mais comum são as vertigens e a síncope.
O tratamento deste síndroma, acompanhado de taquicardia, é difícil porque as drogas usadas para tratar a Taquicardia tendem a deprimir ainda mais o já comprometido nódulo auricular, levando posteriormente à assístolia. Em geral procede-se à implantação de pace-maker e trata-se a Taquicardia com medicação depressora e se esta ceder e ocorrer falha no nódulo auricular o gerador estimula.

FLUTTER AURICULAR

Como definição, o Flutter auricular é um abalo rápido e irregular da auricular. O mesmo difere da fibrilhação auricular, porque o sinal eléctrico segue como uma só a grande onda, sempre na mesma direcção em torno da massa muscular auricular.
O impulso provém de um foco ectópico na aurícula, mas a frequência auricular (não a do pulso, nem a do ventrículo) fica entre 250 a 300 batimentos por minuto.
Contudo, como um lado das aurículas se contrai enquanto o outro se relaxa, a quantidade de sangue bombeada pelas aurículas é muito pequena. Além disso, os sinais chegam ao nódulo AV demasiado rápido para que todos passem para os ventrículos, pois o período refractário do nódulo AV e do feixe de His é muito longo para deixar passar mais que uma fracção dos sinais auriculares. Por esta razão há em cada 2 a 3 batimentos auriculares apenas um batimento ventricular. O flutter auricular costuma ocorrer num coração arteriosclerótico ou reumático.

Eléctrocardiográficamente aparece: complexos QRS de configuração normal, pois a alteração está acima do nódulo AV, as ondas P passam a intitular-se de ondas F porque provêm de outro foco e devido à rapidez das contracções auriculares adquirem um aspecto de dentes de serra, e finalmente a contracção ventricular não acompanha este foco devido às células condutoras do nódulo AV apresentarem características diferentes e retraírem este estimulo, ou seja, criarem um bloqueio em que em cada x estímulos auriculares só um é conduzido para a massa ventricular.
O tratamento consiste em aumentar o grau de bloqueio do nódulo AV para que a frequência ventricular diminua, e isto consegue-se através da digitalização do doente ou com beta-bloqueantes. Outro tratamento consiste em ligar um pace-maker (se o doente tiver os respectivos fios) com frequência elevada e superior ao ritmo auricular e “obrigar” o coração a funcionar durante alguns segundos a este ritmo e depois desligado subitamente. Esta manobra intitulada de Overdrive Pacing, consiste em estimular o nódulo auricular obrigando-o a retomar a sua função sobrepondo-se ao foco anómalo.
Por fim a manobra mais agressiva consiste na cardioversão eléctrica com baixa voltagem (50 a 100 watts).
Qualquer que seja o tratamento escolhido a decisão deverá ser tomada rapidamente pois este ritmo ao provocar a contracção auricular tão acelerada não vai permitir o enchimento destas cavidades e consequentemente vai haver estase venosa por acumulação, baixo débito com hipoxémia cardíaca e dos órgãos nobres e evolução para insuficiência cardíaca congestiva.
È também de estrema importância saber rapidamente o ionograma do doente e se encontra digitalizado
TAQUICÁRDIA PAROXISTICA SUPRA-VENTRICULAR

O termo paroxistico significa que surge de forma súbita e termina abruptamente. Também nesta situação surge um foco ectópico que assume o comando de envio do estimulo para o nódulo AV, mas a frequência dos estímulos não é tão rápida pelo que não se observa bloqueio, e a frequência ventricular é igual à auricular, aproximadamente 150 a 200 batimentos por minuto.
A etiologia deste fenómeno pode ser bloqueio do nódulo sinusal ou doença do nódulo, doença isquémica e intoxicação digitálica. No entanto esta situação também se observa em adultos jovens e corações saudáveis em que a pessoa sente-se agitada e com palpitações no tórax, associado a dispneia e síncope.
A taquicardia paroxistica pode-se manifestar de duas formas, consoante a origem do foco ectópico.
Assim, se a origem do foco provém algures na aurícula normalmente surge-nos uma onda P diferente e invertida justificando-se este facto por o foco se encontrar afastado do nódulo sinusal. Além disso essa onda P está parcialmente sobreposta à onda T que é perfeitamente normal. Designa-se de Taquicardia Paroxistica Auricular.
No entanto a origem do foco pode ser no nódulo auriculo-ventricular, que como já foi anteriormente descrito também tem a capacidade de gerar impulsos e de os transmitir via retrógrada. Neste caso, eléctrocardiográficamente não se visualizam ondas P ou estão muito amortecidas.

FIBRILHAÇÃO AURICULAR

Todas as arritmias até agora discutidas envolvem a contracção síncrona de todas as fibras musculares auriculares e ventriculares, embora em velocidades alteradas.
No entanto se várias fibras musculares começam a se contrair independentemente umas das outras e simultaneamente diz-se que estão em fibrilhação.
A Fibrilhação auricular é causada por múltiplos focos ectópicos no músculo auricular, que emitem constantemente impulsos eléctricos. Como não há um impulso único que despolarize as aurículas, não podemos encontrar ondas P verdadeiras. Este ritmo é sempre irregular, uma vez que só alguns impulsos atingem o nódulo AV e portanto a resposta ventricular vai ser variável. No entanto, o nódulo AV está sempre a ser estimulado e a capacidade deste de transmitir ou não estes impulsos vai condicionar uma resposta ventricular mais ou menos rápida. Devido à condução no interior e através dos ventrículos ser por via normal, cada complexo QRS apresenta morfologia normal.
Uma causa muito frequente desta arritmia é a dilatação auricular por doença valvular e a dilatação ventricular com consequente aumento da pré carga. As paredes auriculares dilatadas proporcionam as condições ideais de via condutora longa e lenta predispondo à fibrilhação. Outras causas são o bloqueio sino-auricular, doença do nódulo sinusal, doença isquémica e alterações iónicas com hipocaliémia.
Eléctrocardiográficamente as ondas P não se visualizam observando-se ondas irregulares e rápidas e os complexos QRS são normais apesar de o ritmo ser variável.
Figura 17 – Fibrilhação Auricular


O tratamento desta arritmia passa por um controlo da caliémia, administração de antiarritmicos e digitálico para aumentar o grau de bloqueio do nódulo AV e diminuir a resposta ventricular. Se a resposta ventricular se mantiver elevada pode-se adicionar beta-bloqueantes ao tratamento. È importante também a medicação anticoagulante uma vez que o batimento irregular e incompleto das aurículas vai originar estase sanguínea e provável formação de trombos.

ARRITMIA SINUSAL

Caracteriza-se por um ritmo cardíaco normal, excepto pela irregularidade dos impulsos e é encontrada normalmente em crianças e adultos jovens.
A sua etiologia é fisiológica. A frequência cardíaca aumenta na inspiração e diminui na expiração. A inspiração tende a inibir o nervo vago e consequentemente verifica-se uma frequência mais elevada.
Não existe tratamento específico para esta arritmia uma vez que também não apresenta sintomatologia grave. Em doentes adultos com doença coronária e valvular realiza-se o “Holter” para controlo e despiste de outra patologia associada.

EXTRASÍSTOLES AURICULARES E JUNCIONAIS

O extra sístoles ou ritmo ectópico supra ventricular, constituem um distúrbio muito comum do ritmo e são observadas tanto no coração saudável como num patológico. Só raramente causam sintomas, e em geral determinam poucas consequências, excepto quando evoluem para arritmias mais graves.
Estes batimentos têm origem na aurícula ou na área do nódulo AV denominando-se neste caso de nodais ou juncionais.
Os ritmos ectópicos supra ventriculares são reconhecidos pelas seguintes características:
* O complexo QRS é semelhante ao do ritmo sinusal;
* Existe uma onda P relacionada com o ritmo ectópico embora esteja muitas vezes oculta no complexo QRS
* Quando a onda P é perceptível esta apresenta-se diferente da onda P normal, indicando uma origem ectópica
* Se a onda P ectópica é positiva numa derivação em que a onda P normal também é positiva então a origem da primeira é auricular;
* Se a onda P ectópica é invertida e o intervalo PR é mais pequeno, então a origem desse batimento é nodal ou juncional. Além disso, o intervalo entre a contracção prematura e a subsequente está prolongado denominando-se de pausa compensatória.
Este facto é explicável, segundo alguns autores, por o nódulo AV ser constituído por um grupo de células diferenciadas em, não só transmitir os impulsos detectados, mas também em gerar impulsos próprios bidireccionais. Ou seja, quando surge o impulso ectópico este também é transmitido para as aurículas chegando essa informação ao nódulo sinusal que “bloqueia” o próximo impulso mas gera o seguinte no seu tempo normal como se tivesse existido um anterior. Este facto permite a repolarização auricular.
As extra sístoles supra ventriculares ocorrem frequentemente em pessoas saudáveis, podendo estar associadas a hábitos tabágicos, ingestão de álcool e café em excesso, efeito de determinados medicamentos, malformações congénitas e doença isquémica.